Cancer de la prostate : causes, symptômes et traitements

Dernière mise à jour: août 2015 | 71727 visites

dossier Le cancer de la prostate est le type de cancer le plus fréquent chez l'homme. Quelles en sont les causes, comment établit-on le diagnostic, quels sont les symptômes caractéristiques et de quels traitements dispose-t-on ?

Les facteurs de risque

La prédisposition génétique joue un rôle important : en cas d'antécédent au premier degré (père, frère...) de cancer de la prostate, le risque d'en souffrir soi-même pourrait être multiplié par trois.

L'âge : l'incidence augmente parallèlement au vieillissement.

- entre 50 et 54 ans : le risque est inférieur à 1%
- entre 55 et 59 ans : il atteint 2%
- entre 60 et 64 ans : près de 7%
- entre 65 et 69 ans : 14%
- entre 70 et 74 ans : 26%
- entre 75 et 79 ans : 40%
- au-delà de 80 ans, la moitié des hommes souffrent d'un cancer de la prostate

L'alimentation : le cancer de la prostate est beaucoup plus fréquent dans les pays occidentaux que dans les pays asiatiques, notamment. L'alimentation riche en graisses animales augmenterait le risque, alors qu'au contraire, des apports élevés en sélénium, en vitamines E et D et en produits à base de soja le feraient baisser.

La pollution : les pesticides sont incriminés, tout comme les perturbateurs endocriniens ainsi que l'exposition professionnelle au cadmium.

L'activité sexuelle tient une place contradictoire, puisque certaines études incriminent des rapports très fréquents, alors que d'autres au contraire aboutissent à la conclusion que l'éjaculation présente un effet protecteur.

Les symptômes

En règle générale, le cancer de la prostate évolue lentement et aucun symptôme très net n'apparaît pendant les premiers stades de la maladie. Lorsque les symptômes surviennent, une série d'entre eux sont similaires à ceux d'une hypertrophie (hyperplasie) bénigne de la prostate : difficultés à uriner (à commencer ou à terminer), mictions fréquentes ou urgentes, douleur ou sensation de brûlure, besoin d'uriner la nuit, sensation de vidange incomplète de la vessie, jet d'urine faible, réduit ou qui s'interrompt, éjaculation douloureuse, impuissance... On peut aussi observer du sang dans les urines (hématurie) ou dans le sperme. Un cancer de la prostate étendu (métastases) peut se traduire par des troubles rénaux, des douleurs dans le bas du dos (lombalgie), dans la poitrine, aux côtes ou au cou, une perte de contrôle de l'intestin, une faiblesse dans les jambes, des lésions nerveuses (avec notamment de la confusion, de l'épilepsie), ainsi encore que de l'anémie (diminution du nombre de globules rouges) associée à la fatigue.

Le diagnostic

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Le toucher rectal

Avec le dosage du PSA (antigène prostatique), le toucher rectal est l'examen de référence en cas de suspicion de cancer prostatique. Le médecin introduit un index dans l'anus afin de palper la prostate et vérifier son volume (augmentation ?), sa consistance (durcissement ?) et sa régularité. Cet examen est recommandé à partir de 50 ans, et avant cela en cas d'antécédents familiaux de cancer de la prostate ou de signes suspects. Le toucher rectal ne permet d'identifier que les tumeurs « palpables », sachant qu'il peut aussi mettre en évidence la présence d'autres types de problèmes (hypertrophie).

Le dosage du PSA

La prostate fabrique une protéine appelée antigène prostatique spécifique, ou PSA (prostate specific antigen, en anglais), que l'on peut doser par une analyse de sang. La valeur s'exprime en nanogrammes par millilitre (ng/ml). Le seuil de normalité généralement retenu est de 4 ng/ml, en sachant que le fait de se situer en dessous de ce seuil n'écarte pas tout risque de cancer. En fait, il est plus important d'examiner la variation de cette valeur, en particulier une augmentation brutale. Enfin, un patient souffrant d'un cancer de la prostate peut présenter un PSA normal, alors qu'un homme ne souffrant pas de cancer prostatique peut avoir un PSA élevé.

La biopsie

Elle est réalisée si la valeur du PSA s'élève régulièrement au cours de contrôles successifs ou en cas d'anomalie au toucher rectal. A l'aide d'une aiguille, des fragments du tissu prostatique sont prélevés à travers la paroi du rectum (voie transrectale). Le médecin est guidé par échographie.

Les prélèvements sont ensuite analysés (anatomopathologie), ce qui permet de confirmer ou d'écarter la suspicion de cancer. En cas de confirmation, l'examen des tissus va également permettre de déterminer, en particulier, l'agressivité du cancer (c'est le « score de Gleason »).

D'autres techniques permettent de cerner avec davantage de précision l'étendue du cancer (bilan d'extension).

Le scanner (tomodensitométrie)

Il permet d’examiner si des métastases ont touché les ganglions lymphatiques.

La résonance magnétique (IRM)

Les images sont plus précises que par scanner et elle permettent de bien visualiser les contours de la prostate (le cancer dépasse-t-il la capsule prostatique ?) et de rechercher des métastases dans les ganglions lymphatiques.

La scintigraphie

L'injection d'un médicament émettant des rayonnements permet de détecter des métastases osseuses.

L'échographie

Elle va visualiser le fonctionnement des reins.

La classification

Pour définir l'étendue - le degré d'extension - d'un cancer de la prostate, les médecins tiennent compte de trois critères :

• la taille de la tumeur
• l'atteinte des ganglions lymphatiques
• la présence de métastases dans d'autres régions du corps (os, reins, foie...)

Ceci permet de déterminer s'il s'agit d'un cancer :

• localisé : pas d'extension au-delà de la capsule prostatique (sigles T1/T2, N0, M0)
• localement avancé : au-delà de la prostate (vessie, rectum...), sans métastases à distance et sans atteinte des ganglions (T3/T4, N0-x, M0)
• avec atteinte ganglionnaire : les ganglions lymphatiques proches sont touchés (tous T, cN1/pN1, M0)
• métastasique : métastases à distance (tous T, tous N, M1)

A ces quatre stades vient se greffer le score de Gleason, qui varie de 2 à 10 et qui détermine l'agressivité des cellules cancéreuses : plus le score est élevé, plus la tumeur est agressive.

Enfin, la valeur du PSA affine encore l'évaluation. Pour les formes localisées du cancer de la prostate, on obtient alors la classification de d'Amico, qui estime le risque évolutif (faible, intermédiaire ou élevé).

Les traitements

Le cancer localisé

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La prise en charge varie en fonction du degré établi selon la classification de d'Amico (risque évolutif). Considérant les effets secondaires potentiellement très lourds de ces traitements, ils sont indiqués pour les patients dont l'espérance de vie est d'au moins dix ans, sachant qu'un cancer de la prostate localisé à faible risque ou à risque intermédiaire peut rester stable. Au demeurant, dans des cas spécifiques, la surveillance étroite (périodiquement un dosage PSA, un toucher rectal et une biopsie) peut constituer une approche parfaitement sensée.

La prostatectomie radicale

Elle consiste en l'ablation totale de la prostate et des vésicules séminales, avec le cas échéant un curetage ganglionnaire. Cette technique donne de bons résultats si le cancer est bien localisé et peu agressif. Elle peut néanmoins être proposée en cas de risque évolutif intermédiaire ou élevé. Dans une proportion significative de cas, on observe une incontinence urinaire et des troubles de l'érection.

La radiothérapie

Elle peut être externe : l'appareil émet des rayons qui vont cibler la tumeur et détruire les cellules cancéreuses. Elle peut être interne (curiethérapie) : une source radioactive est placée à l'intérieur de la prostate et diffuse des rayonnements destinés à éliminer les cellules cancéreuses. La radiothérapie externe est indiquée pour les trois stades du cancer localisé, alors que la curithérapie le sera pour les cancers localisés à risque faible et éventuellement à risque intermédiaire.

La cryothérapie

Une sonde refroidie à l'azote liquide est introduite dans la prostate que l'on détruit par l'application locale de gaz à très basse température.

Les ultrasons focalisés de haute intensité

Le principe consiste à détruire, par la chaleur, la prostate et la tumeur. Une sonde est introduite dans le rectum et focalisée sur la prostate qu'elle va bombarder d'ultrasons, avec une élévation brutale de la température en un point précis et une destruction immédiate des tissus. En déplaçant la sonde point par point, petite zone par petite zone, la prostate est éliminée. Ce traitement est proposé pour les cancers localisés à faible risque, et dans certaines conditions.

L'hormonothérapie

Combinée à la radiothérapie externe, l'hormonothérapie (voir cancer localement avancé) est le traitement de référence pour le cancer localisé à haut risque.

Le cancer localement avancé

On peut envisager, selon les cas, la prostatectomie, la radiothérapie externe, ainsi que l'hormonothérapie.

Le traitement de référence du cancer de la prostate localement avancé reste néanmoins la radiothérapie externe combinée à l'hormonothérapie.

L'hormonothérapie


La croissance des cellules cancéreuses prostatiques est stimulée par la testostérone, l'hormone masculine. L'objectif de l'hormonothérapie consiste à bloquer l'action de la testostérone, en essayant ainsi d'empêcher le développement de la tumeur et la formation de métastases. Comment peut-on procéder ?

L'ablation des testicules

On retire soit la partie des testicules qui sécrète la testostérone, soit les testicules dans leur totalité. La chute de testostérone est rapide et spectaculaire. Cependant, les effets secondaires sont importants (impuissance, changements de l'apparence corporelle, bouffées de chaleur...), et cette technique est relativement peu utilisée.

Les médicaments

- Les analogues de la LHRH. La production de testostérone par les testicules est déclenchée par une hormone appelée LHRH, fabriquée par l'hypothalamus (une glande cérébrale). Les analogues de la LHRH vont bloquer la production naturelle de LHRH, et ainsi de la testostérone, ce qui va empêcher la croissance des cellules cancéreuses. Ces médicaments sont administrés par injection. Les effets secondaires sont réels : bouffées de chaleur, gonflement de seins, troubles de l'érection, prise de poids, fatigue...

- Les antiandrogènes. Ils bloquent le fonctionnement de la testostérone (un androgène). Les effets secondaires sont aussi de type bouffées de chaleur, gonflement de la poitrine, impuissance, fatigue... Les antiandrogènes sont administrés en début de traitement par antagonistes de la LHRH, dans la mesure où cette phase initiale déclenche ce qu'on appelle une « flambée tumorale », notamment caractérisée par des troubles urinaires et des douleurs osseuses. Les antiandrogènes réduisent ces symptômes.

Le cancer avec atteinte ganglionnaire

L'hormonothérapie initiée précocement et poursuivie pendant une longue période est le traitement de référence. La prostatectomie radicale et la radiothérapie externe peuvent être envisagées dans des situations spécifiques.

Le cancer métastasique

Les métastases correspondent à des cellules cancéreuses qui ont migré, en particulier via la circulation sanguine, depuis la tumeur primaire (touchant ici la prostate) pour former des tumeurs ailleurs dans le corps.

Le traitement de référence du cancer de la prostate métastasique est l'instauration précoce d'une hormonothérapie. Une radiothérapie peut être indiquée, afin de réduire la taille de la tumeur prostatique et soulager les symptômes. Des médicaments comme les bisphosphonates sont utilisés pour prévenir ou limiter les complications osseuses.

Lorsque le cancer résiste au traitement hormonal, la chimiothérapie représente un recours important : les médicaments anticancéreux (dits cytotoxiques) circulent dans tout l'organisme et vont s'attaquer aux cellules cancéreuses, y compris celles qui se sont détachées de la tumeur primitive.


publié le : 09/07/2015 , mis à jour le 08/08/2015
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