Embolie pulmonaire : symptômes et dangers de la thrombose pulmonaire

dossier La dyspnée - l’essoufflement - est le principal symptôme d’alerte de l’embolie pulmonaire. Elle peut être accompagnée de douleurs thoraciques intenses. En cas de respiration rapide et courte, n’attendez pas pour consulter. L’embolie pulmonaire est provoquée par l’obstruction d’une artère des poumons par un caillot. Il s'agit d'une urgence médicale. 

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Qu’est-ce qu’une embolie pulmonaire ?

Une embolie pulmonaire est une défaillance temporaire ou parfois permanente d'une portion de poumon due à l'obstruction d'une ou de plusieurs artères pulmonaires par des caillots sanguins. Ces caillots pénètrent dans les poumons par la circulation sanguine. 

Ce phénomène résulte souvent d'une thrombose survenue ailleurs dans l'organisme. Une partie ou la totalité d'un caillot (embole) est ainsi délogée et emportée par la circulation sanguine jusqu'aux poumons. 

Une embolie pulmonaire peut avoir des répercussions graves pour l’organisme : 

• Elle entrave l'absorption d'oxygène par les poumons.
• Dans environ 10 % des cas, elle se solde par un infarctus du poumon entraînant la mort des tissus pulmonaires.
• Dans le cas d'occlusions très importantes, les conséquences sont considérables pour le cœur.
  
  

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A quel point l'embolie pulmonaire est-elle dangereuse ?

Les séquelles d’une embolie pulmonaire dépendent de l’étendue de l’obstruction et de la rapidité de la prise en charge médicale.

• Embolie pulmonaire minime : guérison complète avec une perte minime de tissus. Certains patients continuent à souffrir d’essoufflement, en particulier en cas d’efforts physiques.
• Embolie modérée à sévère : évolution vers une hypertension pulmonaire (une pression accrue dans l’artère pulmonaire), assortie d’insuffisance chronique du ventricule droit du cœur et une incapacité sévère à l’effort. Un traitement rapide et la prévention d’une nouvelle embolie ainsi qu’un traitement adéquat permettent de limiter les séquelles.
• Une embolie grave à très grave peut entraîner la mort du patient, immédiatement ou après quelques jours. Cette affection ne touche qu’environ 0,5 à 1 personne sur 1.000.
  
  

Voir aussi l'article : Essoufflement : les causes possibles

Quelles sont les causes de l’embolie pulmonaire ?

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Les autres causes possibles d'une embolie pulmonaire sont les suivantes :

• Une injection intraveineuse contenant par mégarde une bulle d’air. La bulle d’air peut bloquer la circulation du sang vers les poumons, comme un caillot.
• Des cellules cancéreuses qui s’amassent dans la circulation 
• Des graisses issues de la moelle osseuse (généralement à la suite à une fracture d’un os long)
• Du liquide amniotique durant un accouchement

Quels sont les facteurs de risque de l’embolie pulmonaire ?

Les facteurs de risque d’embolie pulmonaire et de thrombose sont identiques. Il s’agit souvent d’une combinaison de facteurs : une circulation trop lente au niveau d’une artère, une coagulation trop importante et des lésions à une paroi veineuse.

• Une circulation sanguine ralentie ou trop faible dans un vaisseau sanguin. Elle peut se produire en cas d’alitement prolongé, d’immobilisation d’une jambe (par exemple à cause d’un plâtre) ou d’une période trop sédentaire, durant un long voyage en avion ou en auto.
  
  

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• Une lésion d’une paroi veineuse suite à une plaie, une perfusion, une inflammation...
• Une opération récente, surtout aux membres inférieurs, à la hanche, au dos, ainsi que des opérations générales lourdes
• L’hérédité
• Le tabagisme
• L’obésité (IMC > 30 kg/m2)
• La déshydratation
• La pilule contraceptive, la thérapie hormonale de substitution après la ménopause (surtout chez les fumeuses) et les autres traitements hormonaux
• La grossesse
• L’âge (le risque augmente à partir de 40 ans)
• Le cancer : la thrombose veineuse profonde et/ou l’embolie pulmonaire frappent de 5 à 60% des patients souffrant de cancer, quel que soit le type de tumeur, son stade et le traitement. Dans 10% des cas, la thrombose peut constituer le premier signal d’alarme d’une maladie qui se déclenchera des mois, voire des années plus tard.
• Des troubles de coagulation innés ou acquis 
• Des maladies chroniques (insuffisance rénale, maladie de Crohn...)
• Des antécédents de thrombose, de thrombophlébite ou d’embolie pulmonaire.
  
  

Voir aussi l'article : Pilule contraceptive et thrombose

Quels sont les symptômes de l’embolie pulmonaire ?

Très souvent, l’embolie pulmonaire n’engendre pas ou peu de symptômes, en particulier en cas de petites embolies. De plus, les symptômes de l'embolie pulmonaire sont souvent difficiles à distinguer d'autres affections cardiaques et pulmonaires.

Les symptômes qui doivent alerter sont :

• un essoufflement et des difficultés respiratoires (dyspnée)
• des douleurs thoraciques, plus particulièrement durant l’inspiration
• une respiration rapide et superficielle (tachypnée)
• une toux sèche parfois assortie d’expectorations de sang
• un point de côté
• des troubles du rythme cardiaque (pouls rapide et tachycardie)
• parfois, une légère fièvre
• parfois, une chute de tension pouvant aller jusqu’à un choc menaçant le pronostic vital (en cas d’embolie grave).
  
  

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Comment confirmer le diagnostic ?

Le diagnostic d'une embolie pulmonaire est souvent difficile à établir, car les symptômes peuvent aller d'un état grippal à une affection cardiaque. En cas de suspicion d'embolie pulmonaire, le médecin généraliste orientera immédiatement le patient vers un hôpital ou un service d'urgence. En fonction des symptômes et du risque estimé d'embolie pulmonaire, différents examens seront effectués.

• Un examen sanguin afin de mesurer la coagulation (test D-Dimer, entre autres) et la quantité d’oxygène présente dans le sang.
• Un électrocardiogramme (ECG) ou une échocardiographie transœsophagienne (ETO), surtout en cas d’embolie pulmonaire sérieuse, indique souvent, indirectement, une surcharge du côté droit du cœur. Chez 30% des patients victimes d’une embolie pulmonaire démontrée, l’ECG ne révèle cependant aucune anomalie.
• Une échographie des vaisseaux sanguins de la jambe atteinte. Le radiologue peut vérifier l’état des vaisseaux sanguins et la qualité de la circulation.
• Une radiographie du thorax : cet examen classique permet de distinguer des anomalies typiques d’une embolie pulmonaire.
• La scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation examine l’approvisionnement en oxygène des poumons et vérifie si le sang atteint toutes les parties des poumons. On injecte une dose de produit radioactif dans le bras. Il transite dans le sang jusqu’aux poumons. Le spécialiste peut suivre son acheminement à l’aide d’une caméra gamma. La caméra n’enregistrera aucune radioactivité à l’endroit où le caillot bloque un vaisseau. On procède ensuite à l’examen de ventilation. Le patient doit inspirer un aérosol radioactif. La même caméra prend de nouveaux clichés, qui permettent au médecin de cartographier l’afflux d’air dans les poumons (l’absorption d’oxygène et le rejet de dioxyde de carbone). Cet afflux est impossible si les poumons ne sont pas irrigués. Actuellement, on n’emploie ce type d’examen que quand l’angiographie par tomodensitométrie n’est pas possible ou ne permet pas de poser de diagnostic concluant.
• CT-scanner thoracique spiralé ou angiographie par tomodensitométrie. C’est l’examen le plus souvent utilisé de nos jours pour dépister une embolie pulmonaire. On injecte un produit de contraste avant de procéder à des radios, sur lesquelles le caillot apparaîtra nettement. Un ordinateur prend ensuite un grand nombre de clichés par coupes transversales pour cartographier les anomalies caractéristiques de l’artère pulmonaire ou de certaines de ses parties. L’examen permet également de voir d’autres causes possibles des symptômes qui font penser à une embolie pulmonaire.
• Artériographie de l’artère pulmonaire : on introduit un cathéter dans les vaisseaux sanguins, par l’aine. On injecte ensuite un colorant avant de prendre des radiographies des vaisseaux sanguins irriguant les poumons. La méthode est toutefois invasive et s’accompagne de complications dans 5% des cas, à cause du cathéter ou du produit de contraste. De nos jours, cet examen est rarement nécessaire.
  
  

Voir aussi l'article : Douleurs thoraciques : angine de poitrine ou infarctus du myocarde ?

Traitement de l’embolie pulmonaire

Le traitement d’une embolie pulmonaire nécessite une hospitalisation dans les plus brefs délais.  L'objectif du traitement d'une embolie pulmonaire est double : premièrement, inhiber la croissance du caillot et favoriser sa dégradation ; deuxièmement, essayer d'empêcher la formation de nouveaux thrombus. Sans traitement aux anticoagulants, 30 % des patients présenteront une nouvelle embolie pulmonaire non mortelle et 30 % souffriront d’une nouvelle embolie pulmonaire mortelle dans les 3 à 6 mois. Les anticoagulants ralentissent la progression de la maladie et diminuent fortement le risque de rechute.

Parmi les patients traités pour une embolie pulmonaire, environ 3 % subissent une nouvelle embolie pulmonaire, qui est fatale dans environ 1 % des cas. Après l'arrêt du traitement, le risque d'une nouvelle embolie pulmonaire (récidive) augmente à nouveau. Le risque d'une nouvelle embolie pulmonaire est de 10 % par an au cours de la première année suivant l'arrêt du traitement, que celui-ci ait été administré pendant 6 mois ou plus.

Traitement initial

On distingue 3 types d’embolie pulmonaire : l’embolie non-massive, l’embolie massive et le groupe intermédiaire.

1. Embolie pulmonaire non-massive : puisque les anticoagulants oraux n’agissent qu’après plusieurs jours, on commence par administrer un traitement par intraveineuse d’héparine ou d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Ce traitement dure cinq jours, avant qu’on procède à un contrôle sanguin, pour vérifier qu’on a obtenu l’effet souhaité.
2. Embolie pulmonaire massive : en cas d’embolie massive engageant le pronostic vital, on préfère les thrombolytiques, des médicaments qui dissolvent le caillot de sang. On injecte la médication localement, à l’aide de cathéters spéciaux insérés dans le vaisseau touché. Si le traitement n’est pas possible, par exemple à cause des risques d’hémorragie, on administre de l’héparine par perfusion ou injection.
3. Groupe intermédiaire (patients présentant un dysfonctionnement du ventricule droit) : administration d’héparine ou de thrombolytiques.

Traitement de fond pour éviter la rechute

Un traitement d’entretien aux anticoagulants est indiqué pour prévenir toute rechute. On entame la prise d’anticoagulants oraux entre le jour 1 et le jour 5 du traitement à l’héparine.  

Le traitement aux anticoagulants oraux doit être poursuivi au moins de 3 à 6 mois, en fonction des circonstances dans lesquelles s’est produite l’embolie et des éventuels facteurs de risque. Par exemple, on prescrira généralement un traitement plus long en l’absence de cause claire que suite à une embolie provoquée par une opération ou une grossesse.

En cas de rechute ou d’embolie pulmonaire ayant engagé le pronostic vital, on prescrit généralement un traitement plus long, parfois à vie.

Chirurgie

Si l’état du patient engage son pronostic vital, on peut procéder à une intervention chirurgicale, par thrombectomie (on ouvre l’aorte, la principale artère pulmonaire, pour retirer le caillot) ou par angioplastie (avec un cathéter).

En cas d'embolies répétées, il est possible de placer dans la veine cave inférieure un panier collecteur (filtre de la veine cave inférieure) qui récolte les emboles qui se détachent avant qu'ils n'atteignent le cœur.

Prévention de l’embolie pulmonaire

Traitements médicaux

Un traitement antithrombotique peut être recommandé :

• Lors d’interventions chirurgicales orthopédiques lourdes (hanche et genou)
• En cas d’opération à l’abdomen
• Lors d’opérations au dos et au crâne
• Durant d’autres interventions entraînant une longue immobilisation de patients présentant des facteurs de risques (personnes de plus de 60 ans, obèses, victimes d’insuffisance cardiaque ou respiratoire, de cancer, d’infection, d’une maladie inflammatoire aiguë ou ayant des antécédents de thrombose).
  
  

Le traitement préventif débute généralement quelques heures avant l’opération et se poursuit durant quelques jours. Parfois, il faut poursuivre le traitement durant quelques semaines, même après avoir quitté l’hôpital.

Autres mesures de précaution :

• Aider le patient à marcher le plus vite possible après l’opération ou lui administrer des exercices pour faire bouger les jambes
• Surélever les membres inférieurs
• Utiliser des bas de soutien et/ou une manchette de contention autour du pied et du mollet. On peut successivement gonfler et dégonfler la manchette.

En cas d’alitement

On peut envisager un traitement préventif avec des bas de contention et des anticoagulants si le patient a plus de 70 ans et qu’il est alité suite à une grave maladie, comme un AVC, une insuffisance cardiaque, une BPCO, un traumatisme (plusieurs fractures), un cancer ou une grave infection.

• Les patients alités peuvent effectuer certains exercices de prévention, au lit :
• Étirer le plus souvent possible les mollets en fléchissant puis en étirant les pieds : cela stimule la circulation veineuse.
• La position des jambes : il vaut mieux les surélever, en plaçant les pieds à hauteur du cœur.
• Pédaler ou étirer les jambes jusqu’au pied du lit puis les ramener à la poitrine.

En cas de grossesse et accouchement

Dans certains cas, on recommande des mesures préventives pendant la grossesse et après l’accouchement, afin d’éviter une embolie pulmonaire.

Contraception

La pilule contraceptive augmente légèrement le risque de thrombose veineuse profonde, surtout si la femme fume. On déconseille généralement le recours à la pilule avec une embolie pulmonaire ou une TVP.

En cas de longs voyages

• Boire en suffisance
• Éviter l’alcool et les somnifères
• Remuer régulièrement les jambes
• Porter éventuellement des bas de contention (sous le genou, catégorie 2)

Sources :
www.bsth.be
www.trombosestichting.nl
www.lumc.nl
www.uzleuven.be 
www.hartstichting.nl
www.nhg.org