Les yeux et le diabète : la rétinopathie et la maculopathie diabétiques

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Le diabète peut gravement altérer la santé des yeux en endommageant les petits vaisseaux sanguins de la rétine. On parle de rétinopathie diabétique. Il s'agit de la complication oculaire la plus fréquente et l'une des principales causes de cécité. Vue qui se brouille, taches dans le champ visuel… ou aucun signe du tout : elle s'installe souvent sans bruit. Dépistée tôt, elle se soigne pourtant bien. Quand faut-il faire contrôler ses yeux ? Quels sont les traitements actuels ?

Qu'est-ce que la rétinopathie et la maculopathie diabétiques ?

La rétine est la fine couche sensible à la lumière qui tapisse le fond de l'œil : c'est sur elle que se forme l'image, ensuite transmise au cerveau. Elle est nourrie par un réseau de minuscules vaisseaux sanguins.

La rétinopathie diabétique est l'atteinte progressive de ces vaisseaux. Avec le temps, l'excès de sucre dans le sang les fragilise : ils se dilatent, laissent fuir du liquide, puis finissent par se boucher. Moins bien irriguée, la rétine manque d'oxygène et réagit en fabriquant de nouveaux vaisseaux, fragiles et anormaux. C'est cette évolution, lente et souvent silencieuse, qui définit les stades de la maladie.

Et la maculopathie diabétique ?

La macula, ou « tache jaune », est une petite zone située au centre de la rétine : c'est elle qui nous permet de voir net. Lorsque les fuites de liquide et de graisses l'atteignent, elle gonfle : on parle de maculopathie diabétique, ou d'œdème maculaire.

Ce n'est pas un cinquième stade : l'œdème maculaire peut survenir à n'importe quel moment de la rétinopathie, y compris aux premiers stades, même si le risque augmente avec l'aggravation de l'atteinte de l'oeil. C'est la forme qui menace le plus directement la vue au quotidien, car elle touche la vision centrale : lire, distinguer les détails ou reconnaître un visage devient difficile. La vision périphérique, elle, reste préservée.

Diabète et problèmes de vue : quels sont les facteurs de risque ?

• La rétinopathie et la maculopathie diabétiques progressent plus vite lorsque la glycémie est mal équilibrée.
• Le risque de rétinopathie augmente avec la durée du diabète. Après plusieurs décennies, cette complication devient fréquente, particulièrement en cas de diabète de type 1, mais sa fréquence varie selon les personnes.
• Le risque de rétinopathie est le plus élevé en cas de diabète de type 1, suivi du diabète de type 2 traité par insuline.
• L'hypertension artérielle et l'excès de cholestérol accroissent le risque.
• Les personnes qui présentent déjà d'autres complications, comme une atteinte des reins, sont plus exposées aux problèmes oculaires.
• Paradoxalement, une baisse très rapide de la glycémie peut aggraver temporairement une rétinopathie existante, par exemple lors de l'instauration d'un traitement puissant comme les agonistes du GLP-1 (sémaglutide…). L'American Diabetes Association recommande donc de surveiller les yeux lors de toute intensification du traitement.

Rétinopathie diabétique : quels sont les symptômes ?

© Getty Images - Une rétinopathie diabétique peut entraîner une vision floue ou déformée.

Les symptômes dépendent de l'étendue des lésions et surtout de la zone de la rétine touchée. Au début, la maladie passe souvent inaperçue : les troubles n'apparaissent qu'à un stade plus avancé, quand la rétine est déjà sérieusement endommagée.

Si vous ressentez l'un des symptômes suivants, consultez votre médecin sans tarder :

• baisse de l'acuité visuelle,
• perception moins fine des détails et/ou couleurs plus ternes,
• vision floue ou déformée,
• taches noires ou points lumineux dans le champ de vision, et/ou taches et filaments qui bougent (« mouches volantes » ou myodésopsies),
• mauvaise vision de nuit (héméralopie).
  
  

Le diabète peut aussi provoquer des troubles de la vue sans rapport avec la rétinopathie. C'est le cas d'une acuité visuelle fluctuante ou d'une vision floue dues aux variations du taux de sucre dans le cristallin : dès que la glycémie se normalise, la vue redevient plus nette. Le cristallin peut également changer de forme, et l'atteinte d'un nerf moteur de l'œil peut entraîner une vision double.

Voir aussi l'article : Les myodésopsies (corps flottants) : comme des mouches devant les yeux

© Getty Images - Myodésopsies, corps flottants comme des mouches qui volent devant les yeux

Fond d'œil et diabète : à quelle fréquence se faire contrôler ?

Si vous êtes diabétique, un examen oculaire préventif régulier est nécessaire pour détecter d’éventuels troubles qui ne se manifestent pas (encore) par des symptômes, mais qu’il faut traiter pour éviter qu’ils s’aggravent.

Diabète de type 1

• Un premier examen complet des yeux est recommandé entre 3 et 5 ans après le diagnostic initial de diabète de type 1.
• Un contrôle annuel suit ensuite.
• Chez l'enfant, le dépistage débute vers 10 à 12 ans (les recommandations varient d'une source à l'autre) ou après 2 à 5 ans de diabète. Il est ensuite répété tous les 1 à 2 ans selon les recommandations du médecin.
• Des examens plus rapprochés s'imposent en présence de facteurs qui accélèrent l'évolution : puberté, diabète très déséquilibré… et grossesse, avec un contrôle idéalement avant la conception, puis à chaque trimestre et après l'accouchement.
  
  

Diabète de type 2

• Un premier examen des yeux est conseillé dès le diagnostic : le diabète de type 2 évolue souvent en silence pendant des années avant d'être découvert.
• Un contrôle annuel suit ensuite.
• Chez les patients non insulino-traités et tant qu'aucune rétinopathie n'est détectée et que la glycémie et la tension sont bien équilibrées, l'examen peut être espacé tous les deux ans.
• Les contrôles se rapprochent en cas de symptômes ou de facteurs d'évolution rapide (grossesse, glycémie très déséquilibrée, traitement par insuline…).
  
  

Dans les deux types de diabète, dès qu'une rétinopathie est détectée, le suivi devient au moins annuel chez l'ophtalmologue, et plus fréquent selon la gravité.

Voir aussi l'article : Suivi du diabète : pourquoi faire un contrôle annuel ?

Quels examens pour dépister la rétinopathie diabétique ?

Le contrôle ophtalmologique préventif comprend plusieurs examens :

• Mesure de l'acuité visuelle et de la pression intraoculaire (la tension de l'œil).
• Examen à la lampe à fente : ce microscope permet à l'ophtalmologue d'observer, sous un fort grossissement, la partie avant de l'œil, comme le cristallin et l'avant du corps vitré.
• Examen du fond d'œil : à l'aide d'une petite lumière, l'ophtalmologue examine la rétine et l'intérieur de l'œil. Des photos numériques du fond d'œil (rétinographies) sont également réalisées.
  
  

Si des anomalies sont détectées, des examens complémentaires sont réalisés.

Angiographie à la fluorescéine (AGF)

Un colorant fluorescent est injecté dans une veine du bras. Cet examen permet à l'ophtalmologue de mieux évaluer l'étendue et la gravité des lésions, comme l'atteinte des vaisseaux rétiniens et un éventuel manque d'oxygène dans la rétine. On voit ainsi immédiatement où les vaisseaux sont bouchés, où se situent les fuites et jusqu'où elles s'étendent.

Tomographie par cohérence optique (OCT)

Cet examen utilise des ondes lumineuses pour mesurer l'épaisseur de la rétine et analyser la composition de ses tissus. Pour obtenir des images de qualité, il faut parfois dilater la pupille avec des gouttes, ce qui rend la vue un peu floue pendant quelques heures. Mieux vaut alors ne pas conduire et porter des lunettes de soleil.

Quel traitement en cas de rétinopathie diabétique ?

Le traitement a un objectif : freiner la maladie pour protéger la vue. Il ne répare pas les lésions déjà installées, d'où l'importance de consulter tôt, sans attendre que la vue baisse. Le choix dépend du stade de la rétinopathie et de la présence, ou non, d'un œdème maculaire.

Les injections dans l'œil : le traitement de l'œdème maculaire

C'est aujourd'hui le premier traitement de l'œdème maculaire. Le médicament, dit « anti-VEGF », bloque la substance qui fait fuir les vaisseaux et pousser de nouveaux vaisseaux anormaux. L'injection est rapide et se fait après avoir anesthésié l'œil avec quelques gouttes. Elle doit être répétée : d'abord environ une fois par mois, puis de façon plus espacée selon la réponse de l'œil.

Bonne nouvelle : des médicaments plus récents, comme le faricimab ou l'aflibercept à haute dose, permettent souvent d'espacer les injections jusqu'à trois ou quatre mois, voire jusqu'à 6 mois pour certains patients. Des versions biosimilaires, moins coûteuses, sont aussi disponibles en Europe.

Si les injections ne suffisent pas, l'ophtalmologue peut proposer un petit implant de cortisone placé dans l'œil, qui libère le médicament pendant plusieurs mois. Il demande une surveillance, car il peut favoriser une cataracte ou une hausse de la pression de l'œil.

Le laser : freiner la forme proliférante

Le laser reste le traitement de référence de la rétinopathie proliférante. Il traite les zones de la rétine qui manquent d'oxygène, ce qui freine la croissance des vaisseaux anormaux. Une ou plusieurs séances sont souvent nécessaires, et les injections peuvent le remplacer ou le compléter. Le laser ne guérit pas la rétinopathie et peut réduire un peu la vision sur les côtés ou dans la pénombre : c'est le prix à payer pour éviter des complications bien plus graves.

La vitrectomie : en cas de saignement dans l'œil

Quand du sang envahit le gel qui remplit l'œil (le corps vitré) sans se résorber ou quand la rétine se décolle, le chirurgien retire ce gel et traite la rétine au laser au cours de la même opération. Il remplace ensuite le vitré par un liquide clair. L'intervention se fait le plus souvent en hôpital de jour, sous anesthésie locale. La récupération de la vue dépend de l'état de la rétine.

Comment prévenir la rétinopathie diabétique ?

• Maintenez votre glycémie sous contrôle.
• En cas de problèmes d' hypertension artérielle ou d'hypercholestérolémie, il est impératif de les traiter correctement.
• Arrêtez de fumer.
• Faites-vous examiner les yeux au moins une fois par an

Sources :

https://www.braille.be
https://rmlg.uliege.be
https://orbi.uliege.be
https://has-sante.fr
https://www.ema.europa.eu
https://www.msdmanuals.com
https://www.realites-pediatriques.com